受付印

施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
柳津町長　様　　　　　　　　　　　　　保護者　住所　柳津町大字　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号(自宅・職場)　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(携帯)(父)　　　　　　　　　(母)　　　　　　　　
　次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します。
申請に係る
小学校就学
前の子ども	（ふりがな）
氏　　名	生年月日	性別	障害者手帳
の有無	
	（　　　　　　　　　　　　　　　　）	平成　　年　　 月　　 日	男・女	有・無	
子どもの住所	(保護者と異なる場合に記入)
	
認定者番号	(既に支給認定を受けている場合に記入)
	
保育の希望
の有無	□有　　　　　　　　　　　　　　　　□無	
(注) ・「有」を選んだ場合は、次の①～④に、「無」を選んだ場合は、①、②及び④に必要事項を記入してください。
①世帯の状況【保育の希望の有無に関わらず記入】	
世帯の状況（同一世帯である家族について記入）	（ふりがな）
氏　　名	児童と
の続柄	生年月日	性別	職業又は
学校等名	前年度分
(当年度分)
市町村民税
課税の有無	備考	
	（　　　　　　　　　　）		　　　年　　月　　日			有・無		
	（　　　　　　　　　　）		　　　年　　月　　日			有・無		
	（　　　　　　　　　　）		　　　年　　月　　日			有・無		
	（　　　　　　　　　　）		　　　年　　月　　日			有・無		
	（　　　　　　　　　　）		　　　年　　月　　日			有・無		
	（　　　　　　　　　　）		　　　年　　月　　日			有・無		
生活保護の適用の有無	□適用なし
□適用あり（平成　　年　　月　　日保護開始）→ 生活保護受給証明書を添付	
②利用を希望する期間、希望する施設(事業者)名【保育の希望の有無に関わらず記入】	
利用を希望する期間	平成　　年　　月　　日　から　平成　　年　　月　　日	
利用を希望する
施設(事業者)名	□柳津保育所　　　□西山保育所　	※番号	
	□その他の施設等 　→ 施設名称(　　　　　　　 　　　　　)	※番号	
(注) ・「※番号」欄は市町村記載欄ですので、記入の必要はありません。
　 ・字はボールペンを使用し、楷書ではっきりと記入してください。
（表面）
③保育の利用を必要とする理由等【保育の希望の有無が「有」の場合に記入】
保育の利用
を必要と
する理由	続柄	必要とする理由 （及び添付書類）	備考	

父	□就労(月64時間以上)　→ 就労(内定)証明書（申告書）を添付
□疾病・障がい　→ 障害者手帳等の写しを添付
□介護・看護　→ 障害者手帳の写し、介護･看護状況申告書を添付
□災害復旧　　→ り災証明書を添付
□求職活動　　→ ハローワーク登録証等、求職活動が確認できる書類を添付
　(起業準備含)　 起業準備の場合、起業準備状況申告書を添付
□就学　　　　→ 在学証明書、カリキュラムの写しを添付
□その他（　　　　　　　　　　　　         　　　　　　　　　）		

母	□就労(月64時間以上)　→就労(内定)証明書（申告書）を添付
□妊娠・出産　→ 母子健康手帳の写しを添付
□疾病・障がい　→ 障害者手帳等の写しを添付
□介護・看護　→ 障害者手帳の写し、介護･看護状況申告書を添付
□災害復旧　　→ り災証明書を添付
□求職活動　　→ ハローワーク登録証等、求職活動が確認できる書類を添付
　(起業準備含)　 起業準備の場合、起業準備状況申告書を添付
□就学　　　　→ 在学証明書、カリキュラムの写しを添付
□その他（　　　　　　　　　　　　         　　　　　　　　　）		
家庭の状況	ひとり親家庭で　□ある → ひとり親家庭医療費受給資格者証の写し等を添付
□ない	
希望する
利用時間	利用曜日(　　　曜日～　　　曜日)　　利用時間(　　 時　 　分～　 　時　 　分)	

④税情報等の提供に当たっての署名欄【保育の希望の有無に関わらず記入】	
市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯を含む)及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	

※申請内容に変更等が生じた場合は、速やかに申し出て下さい。変更等があっても申し出がない場合、また、記載内容に不正（虚偽）が認められた場合は、認定等を取り消すことがあります。

※市町村記載欄
受付年月日	平成　　　年　　　月　　　日		
認定の可否	認定者番号	認定区分等	
□可・□否 →(否の理由)
平成　　年　　月　　日認定		□１号・□２号・□３号
（□標準・□短）	
支給（入所）の可否	支給（利用）期間	
□可・□否 →(否の理由)
[　□施設型・□地域型・□特例施設型・□特例地域型　]	自 平成　　年　　月　　日
至 平成　　年　　月　　日	
入所施設（事業者）名	
	□認定子ども園（□連 □幼(□幼 □保) □保(□保 □幼) □地(□幼 □保)）
□幼稚園　□保育所　□地域型（□小 □家 □居 □事）	
備　　考		

※施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）
受付年月日	平成　　　年　　　月　　　日		
施設（事業者）名	（事業所番号：　　　　　　　　　　）	
担当者氏名・連絡先	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号：　　　　　　　　　　　）	
入所契約(内定)の有無	□有（□契約・□内定（平成　　年　　月　　日））　・　□無	
備　　　考		
（裏面）