起業準備状況申告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
柳津町長　様　
　　　　　　起業準備者（保護者）　住所　柳津町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

起業準備の状況について、下記のとおり申告いたします。

（該当する箇所にチェックを入れて下さい。）
起業予定年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
事業所の位置等	□事業所と住居が同一
□事業所と住居が隣接
□事業所と住所が離れている
　（住所（未定の場合は不要）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
起業する業種
及び仕事の内容	□小売販売業・□飲食店業・□建築不動産業・□サービス業・□著作業・□芸術芸能業
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	※仕事内容を具体的に記入

	

経営形態の予定	□自らが経営する
□親族が経営する（続柄　　　　　）　　　　　※下記に経営（予定）者の証明が必要
□その他の者が経営する（間柄　　　　　）	

※経営形態の予定欄において、自らが経営する形態でない場合、経営者となる予定の方の証明をお願いいたします。

　私は、「起業準備状況申告書」の記載内容について、上記のとおり相違ないことを証明いたします。
　　　　平成　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　	

※記載内容に不正（虚偽）が認められた場合は、認定等を取り消すことがあります。