介護・看護状況申告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
柳津町長　様　
　介護・看護にあたる方（保護者）　住所　柳津町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

介護・看護にあたっている状況について、診断書等を添えて下記のとおり申告いたします。

（該当する箇所にチェックを入れて下さい。）
介護・看護が
必要な方	氏　名	
	
	住　所	
	
	続柄（介護・看護にあたる方との続柄）		
介護・看護の
区分	□入院・入所の付き添い
□居宅内介護・看護
□心身障害児者の介護
□ねたきり老人	
介護・看護を必要とする理由	□身体障害者手帳（　　　種　　　級）
□療育手帳（　　　　　　）　　　　　　　　　　　　 ※手帳等の写しを添付
□精神障害者保健福祉手帳（　　　　　　　）
□介護認定　要介護（ 　　　）・要支援（　 　　） → ※ケアプラン等写しを添付
□その他（病名等：　　　　　　　　　　　　　 ） → ※診断書を添付	
介護・看護の
状況	食事	□一人でできる　　　□一部介助　　　□全介助	
	入浴・洗顔等	□一人でできる　　　□一部介助　　　□全介助	
	排せつ	□一人でできる　　　□一部介助　　　□全介助	
	炊事・洗濯・買い物等	□一人でできる　　　□一部介助　　　□全介助	
	特別な医療・介護・看護等	□無　　　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
介護・看護の
日数	介護・看護にあたっている日数	１週あたり（　　　　　）日	
	通院・通所に付き添う日数	１週あたり（　　　　　）日	
具体的な介護・看護の内容
※実際の実施内容をご記入ください	

		
			
※記載内容に不正（虚偽）が認められた場合は、認定等を取り消すことがあります。