育児休業中の保育継続利用申出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
柳津町長　様　
　　　　　育児休業取得者（保護者）住所　柳津町大字　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

育児休業中の保育継続利用について、下記のとおり申し出いたします。
	
（該当する箇所にご記入ください。）
保育を継続利用する子ども	氏名	フリガナ
	現在利用中の
保育施設名称		
	生年月日	平成　　　年　　　月　　　日生	性別	□男・□女	
	氏名	フリガナ
	現在利用中の
保育施設名称		
	生年月日	平成　　　年　　　月　　　日生	性別	□男・□女	
育児休業の対象となる子ども	氏名	フリガナ
	
	生年月日	平成　　　年　　　月　　　日生	性別	□男・□女	
	氏名	フリガナ
	
	生年月日	平成　　　年　　　月　　　日生	性別	□男・□女	
保育を継続利用する理由	子どもの状況等について記入してください。

	
※記載内容に不正（虚偽）が認められた場合は、認定等を取り消すことがあります。

※町使用欄（記入しないでください。）

保健師等の意見		
特殊事情基準の該当	

□有・□無